Παθήσεις οισοφάγου

Ένας στους τέσσερις ανθρώπους στις χώρες της Δύσης υποφέρει από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (κάψιμο πίσω από το στέρνο ή στο επιγάστριο) τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα και το 5% υποφέρουν σε καθημερινή βάση.

Το κάψιμο πίσω από το στέρνο είναι το πιο κοινό σύμπτωμα που σχετίζεται με την γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο, αλλά μπορεί επίσης να παρουσιάζετε:

• έλκη του οισοφάγου
• βραχνάδα στη φωνή ή πόνο στο λαιμό
• επίμονο βήχα
• εκδηλώσεις άσθματος ή συμπτώματα παρόμοια με του άσθματος (δύσπνοια)
• αίσθημα καψίματος στο στόμα ή το λαιμό
• πόνο ή δυσφορία στο στήθος
• δυσανεξία σε συγκεκριμένα φαγητά
• παρουσία κίτρινων λεκέδων στο μαξιλάρι μετά τον ύπνο
• τερηδόνα

Εάν τα συμπτώματα εμφανίζονται περισσότερες από δύο φορές την εβδομάδα, τίθεται η διάγνωση της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρομικής Νόσου και απαιτείται θεραπεία.

Αν και τα φάρμακα ανακουφίζουν από τα συμπτώματα (αναστέλλοντας την παραγωγή οξέως από το στομάχι), δεν αποκαθιστούν την ανατομία και επομένως τον μηχανισμό που προκάλεσε την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, αλλά απλώς καταργούν την οξύτητα του παλινδρομούντος περιεχομένου.

Πώς προκαλείται η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση;

Κατά την κατάποση, μια «βαλβίδα» μεταξύ του οισοφάγου και του στομάχου ανοίγει για να επιτρέψει την είσοδο της τροφής και στη συνέχεια κλείνει για να εμποδίσει την παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο. Σε κάποιους ανθρώπους η «βαλβίδα» αυτή υπολειτουργεί και δεν είναι σε θέση να αποτρέψει την παλινδρόμηση όξινου γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο.

Αποτελέσματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

Ο βλεννογόνος του οισοφάγου (το εσωτερικό τοίχωμα) δεν είναι ανθεκτικός στην παρουσία οξέος. Η μακροχρόνια έκθεση στα οξέα του στομάχου, μπορεί να προκαλέσει σημαντικές βλάβες: Οισοφαγίτιδα, έλκη, στένωση του οισοφάγου, αιμορραγία και τέλος μπορεί να οδηγήσει σε Οισοφάγο Barrett.

Παράγοντες πρόκλησης γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

• υπερβολικό βάρος
• κάπνισμα
• γρήγορη λήψη τροφής
• λήψη μεγάλων γευμάτων
• λήψη τροφής αργά το βράδυ
• εγκυμοσύνη

Επιπλέον, η κατανάλωση των παρακάτω φαγητών και ποτών μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση των συμπτωμάτων της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου:

• σοκολάτα
• ανθρακούχα ποτά
• λιπαρά φαγητά με σάλτσες και τηγανητά
• σφολιάτες με βούτυρο
• πικάντικα φαγητά
• σκόρδο και κρεμμύδι
• φαγητά και τσάι που περιέχουν μέντα
• αλκοολούχα ποτά

Η εσωτερική επικάλυψη (επιθήλιο) του οισοφάγου αποτελείται από πλακώδες επιθήλιο. Αντίθετα στο στόμαχο υπάρχει το κυλινδρικό. Αυτοί οι δύο τύποι επιθηλίου συναντιούνται στο όριο οισοφάγου-στομάχου δηλ. στη γαστρο-οισοφαγική συμβολή. Όταν υπάρχει χρόνια και μη ελεγχόμενη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, γίνεται αντικατάσταση του πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου από κυλινδρικό επιθήλιο. Αυτό όμως το κυλινδρικό επιθήλιο δεν είναι φυσιολογικό αλλά υφίσταται μια μεταλλαγή που ονομάζεται εντερική μεταπλασία. Αυτό επιβεβαιώνεται με βιοψία και τίθεται η διάγνωση του «Οισοφάγου Barrett».

Ο οισοφάγος Barrett αποτελεί τη σοβαρότερη επιπλοκή της παλινδρομικής νόσου. Αποτελεί μια δυνητικά προκαρκινωματώδη κατάσταση αφού αποτελεί έδαφος για την ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Ευτυχώς ωστόσο αυτό δε γίνεται από τη μια στιγμή στην άλλη, αλλά περνάει από στάδια προκαρκινικών καταστάσεων. Πρώτα εμφανίζεται χαμηλόβαθμη δυσπλασία, στη συνέχεια υψηλόβαθμη δυσπλασία για να εξελιχθεί με τη σειρά της σε αδενοκαρκίνωμα.

Επιδημιολογία – Ο οισοφάγος Barrett ανακαλύπτεται κατά τη διάρκεια ενδοσκοπικών εξετάσεων σε μεσήλικες και ηλικιωμένους των οποίων η μέση ηλικία κατά το χρόνο της διάγνωσης είναι περίπου τα 55 έτη. Ο οισοφάγος Barrett σπάνια μπορεί να εμφανιστεί στα παιδιά, κάτω των πέντε ετών. Αυτή η παρατήρηση υποστηρίζει τον ισχυρισμό ότι ο οισοφάγος Barrett είναι μια επίκτητη κατάσταση και όχι εκ γενετής.

Ο οισοφάγος Barrett φαίνεται να είναι ασυνήθιστο πρόβλημα σε μαύρους και Ασιάτες. Η αναλογία ανδρών-γυναικών είναι περίπου 2:1.

Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι οι ασθενείς με οισοφάγο Barrett έχουν 30-125 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου σε σχέση με άτομα χωρίς Barrett. Αν μάλιστα λάβουμε υπόψη μας τη χαμηλή επιβίωση από το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου, που ανέρχεται μόλις στο 17% στα 5έτη, καταλαβαίνουμε ότι η πρώιμη διάγνωση και η προληπτική θεραπεία των προκαρκινικών καταστάσεων (δυσπλασία) είναι η πλέον αποτελεσματική τακτική για την αντιμετώπιση του σημαντικού αυτού προβλήματος.

Διάγνωση

Η διάγνωση τόσο του Barrett και του βαθμού δυσπλασίας που μπορεί να παρουσιάζει γίνεται μόνο με τη γαστροσκόπηση και λήψη βιοψιών. Με τη γαστροσκόπηση ο ενδοσκόπος μπορεί να διαπιστώσει την παθολογική περιοχή του κατώτερου οισοφάγου. Η λήψη βιοψίας επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

Η εμπειρία του ενδοσκόπου - γαστρεντερολόγου είναι σημαντική στη διάγνωση του Barrett. Ωστόσο με τα νεότερα ενδοσκόπια υψηλής ευκρίνειας και την εφαρμογή κάποιων φίλτρων φωτός (Narrow Band Imaging-NBI), μπορούμε να εντοπίσουμε με ακρίβεια το μέγεθος και τα όρια του οισοφάγου Barrett.

Μετά τη διάγνωση οι ασθενείς πρέπει να βρίσκονται σε τακτικό ενδοσκοπικό έλεγχο με λήψη πολλαπλών βιοψιών βάση πρωτοκόλλων, ώστε να γίνει έγκαιρα αντιληπτή η τυχόν ανάπτυξη δυσπλασίας ή πρώιμου καρκίνου. Έτσι μπορούμε να παρέμβουμε άμεσα και να σταματήσουμε την μετεξέλιξη σε διηθητικό καρκίνο. Μέχρι πρόσφατα η μόνη θεραπευτική παρέμβαση γινόταν μόνο με χειρουργική επέμβαση και μόνο αφού η δυσπλασία ήταν στο στάδιο της υψηλόβαθμης ή αν είχε ήδη μεταπέσει σε καρκίνο.

Τελευταία όμως υπάρχει μια αλλαγή στην αντιμετώπιση του οισοφάγου Barrett. Αντί να περιμένουμε πότε θα αναπτυχθεί υψηλόβαθμη δυσπλασία ή καρκίνος για να επέμβουμε, προτιμούμε να θεραπεύσουμε το Barrett όταν υπάρχει χαμηλόβαθμη δυσπλασία, είτε ακόμα (πολύ πρόσφατες μελέτες) μόλις τεθεί η αρχική του διάγνωση. Αυτό γίνεται ενδοσκοπικά με καυτηρίαση όλης της έκτασης του βλεννογόνου Barrett με εφαρμογή στην παθολογική περιοχή, ραδιοσυχνοτήτων (HALO - BARXX).

ΓΕΝΙΚΑ

Ο καρκίνος του οισοφάγου είναι γνωστός για την επιθετική συμπεριφορά του, καθώς διηθεί τοπικά και μεθίσταται στους γειτονικούς λεμφαδένες αλλά και αιματογενώς. Η απουσία ορογόνου συμβάλλει σε αυτή την επιθετική συμπεριφορά. Το 75% των ασθενών με καρκίνο οισοφάγου παρουσιάζεται με λεμφαδενικές μεταστάσεις. Οι δύο συχνότεροι ιστολογικοί τύποι καρκίνου του οισοφάγου είναι ο καρκίνος εκ πλακωδών κυττάρων και το αδενοκαρκίνωμα.


ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η επίπτωση του καρκίνου του οισοφάγου διαφέρει ανάλογα με την περιοχή. Η μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης παρατηρείται στις περιοχές του Βορείου Ιράν, της Κίνας και της Νότιας Αφρικής. Αντίθετα στην Ευρώπη και στη Βόρειο Αμερική παρατηρείται μειωμένη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του οισοφάγου. Το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου των Ηνωμένων Πολιτειών, έχοντας επεξεργαστεί στατιστικά δεδομένα από το 1975 έως το 2006, αναφέρει ότι οι μαύροι έχουν περίπου διπλάσια συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του οισοφάγου από ότι οι λευκοί και ότι οι άντρες έχουν τριπλάσια περίπου συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του οισοφάγου σε σχέση με τις γυναίκες. Στο παρελθόν ο συχνότερος ιστολογικός τύπος καρκίνου του οισοφάγου ήταν ο καρκίνος εκ πλακωδών κυττάρων. Τα τελευταία χρόνια όμως παρατηρήθηκε μία αύξηση (άνω του 100%) της συχνότητας εμφάνισης του αδενοκαρκινώματος.


ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ

Οι δύο συχνότεροι ιστολογικοί τύποι καρκίνου του οισοφάγου είναι:
Καρκίνος εκ πλακωδών κυττάρων
Θεωρείται πως ο καρκίνος εκ πλακωδών κυττάρων του οισοφάγου έχει την ικανότητα να αναπτύσσεται με ταχύτερους ρυθμούς από τους υπόλοιπους καρκίνους του γαστρεντερικού συστήματος. Ο χρόνος διπλασιασμού του έχει βρεθεί ότι είναι 6,3 μήνες.
Οι όγκοι εκ πλακωδών κυττάρων έχουν 4 κύριες παθαλογοανατομικές εμφανίσεις:

• Μυκητοειδής εμφάνιση: ενδοαυλική ανάπτυξη με επιφανειακή διάβρωση και εξαιρετική ευθρυπτότητα.
• Ελκωτική εμφάνιση: έλκος με επίπεδη βάση με υπεγερμένα, αιμορραγικά, εύθρυπτα, σκληρά χείλη.
• Διηθητική εμφάνιση: επιμήκης ή δακτυλιοειδής ενδοτοιχωματική ανάπτυξη.
• Πολυποειδική εμφάνιση: ενδοαυλική πολυποειδική ανάπτυξη με λεία επιφάνεια και στενό μίσχο (εμφανίζονται περίπου στο 5% των ασθενών και έχουν πολύ καλύτερη πρόγνωση από τους υπόλοιπους τύπους εμφάνισης).

Αδενοκαρκίνωμα

Το αδενοκαρκίνωμα πριν την δεκαετία του ’90 ήταν σχετικά σπάνιο, όμως τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί και στις ΗΠΑ είναι πλέον ο συνηθέστερος τύπος καρκίνου του οισοφάγου, ενώ στις δυτικές χώρες πλησιάζει το 60% των καρκίνων του οισοφάγου. Εξορμά συχνότερα από το μεταπλαστικό αδενικό επιθήλιο. Αυτή η αύξηση της συχνότητας εμφάνισης του αδενοκαρκινώματος έναντι του καρκίνου εκ πλακωδών κυττάρων αποδίδεται στην αύξηση της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου (ΓΟΠΝ). Η ΓΟΠΝ αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης οισοφάγου Barrett, ο οποίος με την σειρά του αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος κατά 30-40 φορές. Εμφανίζεται κυρίως στο κάτω τριτημόριο του οισοφάγου, ιδίως κοντά στην γαστροοισοφαγική συμβολή. Το αδενοκαρκίνωμα εμφανίζεται αρχικά σαν επίπεδη ή υπεγερμένη πλάκα βλεννογόνου, η οποία στη συνέχεια μπορεί να αναπτύξει έλκος ή να μετατραπεί σε μεγάλη οζώδη μάζα.


ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Γενικά, οι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου του οισοφάγου περιλαμβάνουν:

• Ηλικία: ιδίως άνω των 60 ετών
• Φύλο: οι άντρες έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο από τις γυναίκες (3-4:1)
• Γεωγραφική εντόπιση: μεγαλύτερο κίνδυνο έχουν οι κάτοικοι της Μέσης Ανατολής, Νοτίου Αφρικής, Κίνας, Νότιας Ρωσίας και της Ινδίας

Οι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου περιλαμβάνουν:

• Γαστρο-οισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ): 10-15% των ασθενών με ΓΟΠΝ, οι οποίοι υποβάλλονται σε οισοφαγογαστροσκόπηση, αποδεικνύεται ότι πάσχουν από μετάπλαση του οισοφαγικού βλεννογόνου από πλακώδες σε κυλινδρικό, κατάσταση η οποία ονομάζεται οισοφάγος Barrett. Μετά την δημιουργία του οισοφάγου Barrett το μεταπλαστικό επιθήλιο μπορεί να αναπτύξει χαμηλού βαθμού και στην συνέχεια υψηλού βαθμού δυσπλασία, η οποία με την σειρά της οδηγεί στην ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος. Ο κίνδυνος ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγο σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett είναι 30-60 φορές μεγαλύτερος από τον γενικό πληθυσμό.

Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου εκ πλακωδών κυττάρων περιλαμβάνουν:

• Χρόνια κατανάλωση προϊόντων καπνού και αλκοόλ
• Έλλειψη βιταμινών ή άλλων διατροφικών παραγόντων (π.χ. ριφοβλαβίνης)
• Ο ιός του HPV έχει αναγνωριστεί ως παράγοντας κινδύνου

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα συμπτώματα του καρκίνου του οισοφάγου είναι αβληχρά και για αυτό το λόγο οι ασθενείς παρουσιάζονται σε προχωρημένο στάδιο στον ιατρό. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• Μη ειδική οπισθοστερνική δυσφορία ή και πόνο (20-46%)
• Δυσφαγία (87-95%)
• Έμετους ή παλινδρόμηση φαγητού προς το στόμα (30-45%)
• Απώλεια βάρους (42-70%)
• Αδυναμία/ καταβολή

Η δυσφαγία είναι το πρωιμότερο σύμπτωμα, όμως εμφανίζεται όταν η νόσος είναι προχωρημένη καθώς λόγω της μεγάλης ελαστικότητας του οισοφάγου, πρέπει να αποφραχθούν τα δύο τρίτα του αυλού για να εμφανιστεί. Η δυσφαγία αφορά αρχικά τη λήψη των στερεών τροφών. Προοδευτικά ο ασθενής παρουσιάζει δυσκολία και στην κατάποση των υγρών και σε χρονικό διάστημα περίπου 6 μηνών από την έναρξη της καταλήγει σε πλήρη αδυναμία προώθησης τόσο της τροφής όσο και του σιέλου. Ο πόνος προκαλείται είτε από τις έντονες συσπάσεις που κάνει ο οισοφάγος προκειμένου να υπερκεράσει το κώλυμα που δημιουργεί ο όγκος, είτε σε σπασμό αυτού, είτε σε διείσδυση του όγκου τοπικά ή στους γειτονικούς παραοισοφαγικούς λεμφαδένες.


ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι εξετάσεις που αποτελούν τα διαγνωστικά εργαλεία του ιατρού είναι:

• Διάβαση οισοφάγου με βάριο
• Οισοφαγογαστροσκόπηση (εικόνα): είναι υποχρεωτική σε κάθε ασθενή με υποψία καρκίνου του οισοφάγου, δίνει την δυνατότητα λήψης βιοψιών αλλά και κυτταρολογικού υλικού από την βλάβη.
• Αξονική και μαγνητική τομογραφία: δίνει πληροφορίες για την τοπική επέκταση της βλάβης, την ύπαρξη διογκωμένων λεμφαδένων ή απομακρυσμένων μεταστάσεων.
• Ενδοσκοπικός υπέρηχος: καθορίζει την ανατομική εντόπιση και δίνει πληροφορίες για την ύπαρξη διογκωμένων λεμφαδένων μεσοθωρακίου. Ιδιαίτερα κατάλληλο για την παρατήρηση των λεμφαδένων που βρίσκονται στον άξονα της κοιλιακής αορτής και του αριστερού λοβού του ήπατος.
• Τομογραφία με εκπομπή ποζιτρονίων (PET) ή θωρακοσκόπηση και λαπαροσκόπηση: εκτιμά την συμμετοχή λεμφαδένων.
• Εξειδικευμένες εξετάσεις για τη μελέτη των απομακρυσμένων μεταστάσεων. (π.χ. βιοψία με λεπτή βελόνη, διαβρογχική βιοψία, σπινθηρογράφημα οστών).